ASKEP HALUSINASI

  ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

1.        Data yang Perlu Dikaji

a.       Alasan masuk RS

Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.

b.      Faktor prediposisi

1)   Faktor perkembangan terlambat

·      Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.

·      Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.

·      Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan

2)            Faktor komunikasi dalam keluarga

·      Komunikasi peran ganda

·      Tidak ada komunikasi

·      Tidak ada kehangatan

·      Komunikasi dengan emosi berlebihan

·      Komunikasi tertutup

·      Orangtu yang membandingkan anak-anaknya, orangtua yang otoritas dan konflik dalam keluarga

3)   Faktor sosial budaya

Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.

4)            Faktor psikologis

Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.

5)            Faktor biologis

Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.

6)            Faktor genetik

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.

c.       Faktor presipitasi

Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:

1)   Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.

2)   Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal).

3)   Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.

Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.

1)    Kesehatan

Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.

2)    Lingkungan

Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasab hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dala, berhubungan dengan orang lain, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosialm tekanan kerja, dan ketidakmampuan mendapat pekerjaan.

3)    Sikap

Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang, rendahnya kemampuan sosialisasi, ketidakadekuatan pengobatan dan penanganan gejala.

4)    Perilaku

Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara sendiri. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang iperlukan meliputi :

·      Isi halusinasi

Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan.

·      Waktu dan frekuensi

Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari.

·      Situasi pencetus halusinasi

Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pertanyaan klien.

·      Respon klien

Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalamana halusinasi. Apakah klien bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sebaliknya.

d.      Pemeriksaan fisik

Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.

1)      Status mental

·      Penampilan  :  tidak rapi, tidak serasi

·      Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit

·      Aktivitas motorik : meningkat/menurun

·      Afek : sesuai/maladaprif

·      Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan nformasi

·      Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir

·      Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis

·      Tingkat kesadaran

·      Kemampuan konsentrasi dan berhitung

2)        Mekanisme koping

·      Regresi : malas beraktifitas sehari-hari

·      Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggungjawab kepada oranglain.

·      Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik dengan stimulus internal

3)   Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.

2.        Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:

a.    Resiko Perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran.

b.    Gangguan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

c.    Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d.   Defisit perawatan diri berhubungan dengan isolasi sosial.

GAMBAR

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI
Resiko perilaku kekerasan	TUM: Selama perawatan diruangan, pasien tidak memperlihatkan perilaku kekerasan, dengan criteria hasil (TUK): §  Dapat membina hubungan saling percaya §  Dapat mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, bentuk dan akibat PK yang sering dilakukan §  Dapat mendemonstrasikan cara mengontrol PK dengan cara : o  Fisik o  Social dan verbal o  Spiritual o  Minum obat teratur §  Dapat menyebutkan dan mendemonstrasikan cara mencegah PK yang sesuai §  Dapat memelih cara mengontrol PK yang efektif dan sesuai §  Dapat melakukan cara yang sudah dipilih untuk mengontrl PK §  Memasukan cara yang sudah dipilih dalam kegitan harian §  Mendapat dukungan dari keluarga untuk mengontrol PK §  Dapat terlibat dalam kegiatan diruangan	Tindakan Psikoterapi a.    Pasien §  BHSP §  Ajarakan SP I: o  Diskusikan penyebab, tanda dan gejala, bentuk dan akibat PK yang dilakukan pasien serta akibat PK o  Latih pasien mencegah PK dengan cara: fisik (tarik nafas dalam & memeukul bantal) o  Masukkan dalam jadwal harian §  Ajarkan SP II: o  Diskusikan jadwal harian o  Latih pasien mengntrol PK dengan cara sosial o  Latih pasien cara menolak dan meminta yang asertif o  Masukkan dalam jadwal kegiatan harian §  Ajarkan SP III: o  Diskusikan jadwal harian o  Latih cara spiritual untuk mencegah PK o  Masukkan dalam jadawal kegiatan harian §  Ajarkan SP IV o  Diskusikan jadwal harian o  Diskusikan tentang manfaat obat dan kerugian jika tidak minum obat secara teratur o  Masukkan dalam jadwal kegiatan harian §  Bantu pasien mempraktekan cara yang telah diajarkan §  Anjurkan pasien untuk memilih cara mengontrol PK yang sesuai §  Masukkan cara mengontrol PK yang telah dipilih dalam kegiatan harian §  Validasi pelaksanaan jadwal kegiatan pasien dirumah sakit b.   Keluarga ·      Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien PK ·      Jelaskan pengertian tanda dan gejala PK yang dialami pasien serta proses terjadinya ·      Jelaskan dan latih cara-cara merawat pasien PK ·      Latih keluarga melakukan cara merawat pasien PK secara langsung ·      Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat Tindakan psikofarmako §  Berikan obat-obatan sesuai program pasien §  Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum §  Mengukur vital sign secara periodic Tindakan manipulasi lingkungan §  Singkirkan semua benda yang berbahaya dari pasien §  Temani pasien selama dalam kondisi kegelisahan dan ketegangan mulai meningkat §  Lakaukan pemebtasan mekanik/fisik dengan melakukan pengikatan/restrain atau masukkan ruang isolasi bila perlu §  Libatkan pasien dalam TAK konservasi energi, stimulasi persepsi dan realita
Gangguan persepsi sensori: halusinasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu mengontrol halusinasi dengan kriteria hasil: §  Klien dapat membina hubungan saling percaya §  Klien dapat mengenal halusinasinya; jenis, isi, waktu, dan frekuensi halusinasi, respon terhadap halusinasi, dan tindakan yg sudah dilakukan §  Klien dapat menyebutkan dan mempraktekan cara mengntrol halusinasi yaitu dengan menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain, terlibat/ melakukan kegiatan, dan minum obat §  Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya §  Klien dapat minum obat dengan bantuan minimal §  Mengungkapkan halusinasi sudah hilang atau terkontrol	TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK §  Klien o  Bina hubungan saling percaya o  Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap o  Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya o  Tanyakan keluhan yang dirasakan klien o  Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien tentang halusinasinya meliputi : SP I üIdentifikasi  jenis halusinasi Klien üIdentifikasi isi halusinasi Klien üIdentifikasi waktu halusinasi Klien üIdentifikasi frekuensi halusinasi Klien üIdentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi üIdentifikasi  respons Klien terhadap halusinasi üAjarkan Klien menghardik halusinasi üAnjurkan Klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian SP II üEvaluasi jadwal kegiatan harian Klien üLatih Klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain üAnjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP III üEvaluasi jadwal kegiatan harian Klien üLatih Klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan Klien di rumah) üAnjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP IV ü      Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien ü      Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur ü      Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian ü      Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. o  Menganjurkan Klien mendemonstrasikan cara control yang sudah diajarkan o  Menganjurkan Klien memilih salah satu cara control halusinasi yang sesuai §  Keluarga o  Diskusikan masalah yang dirasakn keluarga dalam merawat Klien o  Jelaskan pengertian tanda dan gejala, dan jenis halusinasi yang dialami Klien serta proses terjadinya o  Jelaskan dan latih cara-cara merawat Klien halusinasi o  Latih keluarga melakukan cara merawat Klien halusinasi secara langsung o  Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat TINDAKAN PSIKOFARMAKO §  Berikan obat-obatan sesuai program Klien §  Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum §  Mengukur vital sign secara periodic TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN §  Libatkan Klien dalam kegiatan di ruangan §  Libatkan Klien dalam TAK halusinasi
Isolasi Sosial	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Klien dapat berinteraksi dengan orang lain baik secara individu maupun secara berkelompok dengan kriteria hasil : §  Klien dapat membina hubungan saling percaya. §  Dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial. §  Dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. §  Dapat menyebutkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. §  Dapat berkenalan dan bercakap-cakap dengan orang lain secara bertahap. §  Terlibat dalam aktivitas sehari-hari	TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK §  Klien SP 1                                              o  Bina hubungan saling percaya o  Identifikasi penyebab isolasi sosial SP 2             o  Diskusikan bersama Klien keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain o  Ajarkan kepada Klien cara berkenalan dengan satu orang o  Anjurkan kepada Klien untuk memasukan kegiatan berkenalan dengan orang lain dalam jadwal kegiatan harian dirumah SP 3 o  Evaluasi pelaksanaan dari jadwal kegiatan harian Klien o  Beri kesempatan pada Klien mempraktekan cara berkenalan dengan dua orang o  Ajarkan Klien berbincang-bincang dengan dua orang tetang topik tertentu o  Anjurkan kepada Klien untuk memasukan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain dalam jadwal kegiatan harian dirumah SP 4 o  Evaluasi pelaksanaan dari jadwal kegiatan harian Klien o  Jelaskan tentang obat yang diberikan (Jenis, dosis, waktu, manfaat dan efek samping obat) o  Anjurkan Klien memasukan kegiatan bersosialisasi dalam jadwal kegiatan harian dirumah o  Anjurkan Klien untuk bersosialisasi dengan orang lain §  Keluraga o  Diskusikan masalah yang dirasakan kelura dalam merawat Klien o  Jelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang dialami Klien dan proses terjadinya o  Jelaskan dan latih keluarga cara-cara merawat Klien TINDAKAN PSIKOFARMAKA §  Beri obat-obatan  sesuai program §  Pantau keefektifan dan efek sampig obat yang diminum §  Ukur vital sign secara periodik TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN §  Libatkan dalam makan bersama §  Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak singkat tapi sering §  Berikan reinforcement positif  setiap Klien berhasil melakukan suatu tindakan §  Orientasikan Klien pada waktu, tempat, dan orang sesuai kebutuhannya
Defisit perawatan diri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x hari, klien dapat mandiri melakukan perawatan diri dengan kriteria: § Dapat menjelaskan pentingnya kebersihan dan kerapian § Menyebutkan ciri-ciri badan yang bersih dan rapi § Dapat menyebutkan manfaat badan bersih dan rapi § Dapat menyebutkan kerugian badan badan yang tidak bersih dan tidak rapi § Dapat mempraktikan cara melakukan cara perawatan diri dengan benar § Badan bersih dan rapi § Badan tidak bau § Dapat melakukan aktifitas perawatan diri secara mandiri	TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK §  Pasien o  Menjelaskan pentingnya kebersihan dan kerapian diri o  Mendiskusikan ciri-ciri badan bersih dan rapi o  Menjelaskan manfaat bsdsn bersih dan rapi dan kerugian jika jika badan tidak bersih dan tidak rapi o  Mengajarkan cara menjaga kebersihan dan kerapian diri o  Memberikan kesempatan pada pasien  untuk mendemonstrasikan cara menjaga   kebersihan dan kerapian diri o  Menganjurkan pasien memasukan cara menjaga kebersihan dan kerapian kedalam jadwal kegiatan harian §  Keluarga o  Mendiskusikan kesulitan yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien dengan masalah deficit perawatan diri o  Menjelaskan ciri-ciri pasien yang mengalami masalah deficit perawatan diri dan jenis  deficit perawatan diri yang sering dialami oleh pasien dan proses terjadinya o  Menjelaskan cara –cara merawat pasien deficit perawatan diri o  Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan  deficit perawatan diri o  Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas perawatan diri bagi pasien dirumah termasuk minum obat (discharge planning) TINDAKAN PSIKOFARMAKO §  Memberikan obat-obatan sesuai program pengobatan pasien §  Memantau keefektifan dan efeksamping obat yang diminum §  Mengukur vital sign secara periodic (tekanan darah, nadi dan pernafasan) TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN §  Mendukung pasien untuk melakukan perawatan diri sesuai kemampuan dengan menyediakan alat-alat untuk perawatan diri §  Memberikan pengakuan atau penghargaan yang positif untuk kemampuannya melakukan perawatan diri §  Jadwalkan pasien melakukan defekasi dan berkemih, jika pasien mengotori dirinya

DAFTAR PUSTAKA

Antonim. 2008. Askep Halusinasi. Dimuat dalam http://augusfarly.wordpress.com/2008/08/21/askep-halusinasi/. (Diakses : 8 Agustus 2012)

Anonim. 2009. Askep dengan Halusinasi. Dimuat dalam http://aggregator.perawat.web.id [Diakses : 15 Oktober 2011]

Anonim. 2008. Halusinasi . Dimuat dalam. http://harnawatiaj.wordpress.com/ [Diakses : 15 Oktober 2011] 

Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba Medika

Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .

Keliat Budi Ana. 1999. Proses  Keperawatan Kesehatan Jiwa edisi I. Jakarta : EGC

Nita Fitria. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika.

Rasmun, (2001). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan Keluarga. Konsep, Teori, Asuhan Keperawatan dan Analisa Proses Interaksi (API). Jakarta : fajar Interpratama